2023.10.19

療育（発達支援）とは？療育の種類や内容、受けられる施設について

療育（発達支援）とは？

療育（発達支援）とは、障がいのある、またはその可能性がある子どもに対して必要な支援を行うことにより、心身の発達を促し、社会的に自立して生活ができるようにする取り組みのことを指します。

障害者基本法に使用されている「療育」という言葉は「肢体不自由児への社会的自立に向けたチームアプローチ」という概念として誕生し、「治療」と「教育」を合わせた支援として使用されていましたが、現在はその概念を発展させて「発達支援」と同様の意味で使われるようになっています。

身体に障害のある子どもだけではなく、発達が気になる子どもも対象としながら、本人だけでなく、その家族への支援、保育所、地域の支援機関への支援も含めた広い概念として定義されています。

（参考）第3回障害児支援の在り方に関する検討会／「主な検討課題」への意見（全国自動発達支援協議会）
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000043695.pdf

療育（発達支援）の方法

療育（発達支援）の目的である「社会的に自立して生活ができるようにする」為には、どのような支援が必要でしょうか。例えば「他者とのコミュニケーションが苦手」、「落ち着きがない」など子どもによって様々な特性があります。

集団行動が苦手という場合には、子どもと支援員が1対1で行う支援が適しているかもしれません。
療育（発達支援）には、一人ひとりの特性に合った支援が行えるよう「個別療育」「集団療育」の2種類の支援方法があります。それぞれの特徴やメリット、デメリットを解説させていただきます。

個別療育

個別療育は、支援員が子どもと1対1のマンツーマンで行う支援になります。

前述した「他者とのコミュニケーションが苦手」、「落ち着きがない」といった理由で集団での療育を受けることが難しい場合には、個別での療育を選択します。

子どもの特性や発達状況に合わせて策定した「個別支援計画」に沿って、支援員とコミュニケーションを取りながら困りごとの改善を図っていきます。

具体的には、障害特性に合わせて「応用行動分析学（ABA）」「TEACCH」、「作業療法」や「言語療法」などのプログラムを通して支援員との信頼関係を築き、子どもの心理的安全性を確保することで安心して過ごせる場所を作っていくよう、コミュニケーションを行います。

厚生労働省は障害のある子どもへの支援の一つとして『アタッチメント（愛着行動）の形成』という表現を使っています。「人との関係を意識し、身近な人と親密な関係を築き、その信頼関係を基盤として周囲の人と安定した関係を形成するための支援を行う。」ことにより、子どもと支援員の関係性を構築する大切さを示しています。

（参考）「児童発達支援ガイドライン」（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000171670.pdf

個別療育を行うメリットとしては、支援員からきめ細やかな支援が受けられること、密なコミュニケーションによって子ども自身が成功体験を積み上げやすいという利点が挙げられます。

集団療育

集団療育は、複数名の子どもが集まり、集団で遊びや合唱、ものづくりなどを行う支援です。

他者との関わり合いによって、集団行動のルールを学んだり、コミュニケーションスキルを身に付けていくことを目的としています。

集団の中で「順番を守る」「譲り合う」「我慢する」など社会生活を送る上で必要になる経験を積むことによって、行動や感情のコントロールをできるようにするトレーニングになります。

集団療育のメリットは、遊びを通して他者との距離感や接し方、関係性の作り方などのソーシャルスキルの向上が図れるということが挙げられます。

それぞれの支援にメリットがある一方、「個別療育」は同年代の他者とのコミュニケーションが取りづらく、「集団療育」では集団行動が苦手という子どもにとっては強いストレスを感じてしまうという点がデメリットもあります。

特に「集団療育」では、プログラム中の子どもたちの言動や表情の変化に注意をしながら支援をする必要があり、支援員のスキルが求められます。

また「大人数での活動が苦手・・」という場合は「小集団療育（2名〜3名程度）」という小規模の療養プログラムもあり「個別療育」と「集団療育」両方のメリットを受けることができます。（施設の規模、在籍している支援員の人数によっては行っていない場合もあります）

尚、どのようなプログラムを実施するかを決める「個別支援計画」の策定については、前述の「児童発達支援ガイドライン」（厚生労働省）において「児童発達支援は障害のある子どものニーズに合った質の高い支援」が必要であり、その為に「児童発達支援センター等において子どもそれぞれに児童発達支援計画を作成し、これに基づき標準的な支援を提供していく」ものとしています。

つまり、児童発達支援計画の作成には子どものニーズ（何を必要としているか？）を正確に把握する必要があり、そのニーズの把握のために児童発達支援センター等では「アセスメント（調査）」を行っています。

「アセスメント（調査）」を通して、子どものニーズ（何を必要としているか？）に応じた「支援目標」を設定し、それを達成する為に必要な支援の内容を設定していく、という流れになっています。

子どもにとって最適な支援を行うことによって必要な効果を得られるよう、ニーズの把握→アセスメント（調査)→支援の実施→チェックのプロセスを回して最適化を図っています。

指導領域（範囲）について

次は療育（発達支援）における「指導領域（範囲）」について、見ていきたいと思います。
療育（発達支援）では下記5つの領域において、様々なアプローチを行います。
「児童発達支援ガイドライン」（厚生労働省）から一部を抜粋して、ご説明させていただきます。

①心身の健康や生活に関する領域

睡眠、食事、排泄などの基本的な生活リズムを作る
生活習慣（歯磨き、片付け、忘れ物をしないなど）を身に付ける

②運動や感覚に関する領域

不要に動き回る、着替えがうまくできないなどの身体動作
補助用具（車いす、杖、眼鏡、補聴器）を使った移動能力の向上
感覚の過敏（感じやすい）、鈍麻（感じにくい）への支援、調整

③認知と行動に関する領域

情報収集し、理解して行動する
（例）時計を見て、時間を確認し、行動に移す
認知の偏りの修正
（例）強いこだわり、偏食

④言葉、コミュニケーションの獲得に関する領域

適切な言葉選び、言葉の習得
意思の伝達
手話、点字、音声、文字のコミュニケーション手段の活用

⑤人との関わり、社会性に関する領域

他者との関わり（人間関係）の形成
集団への参加への支援

以上5つの「指導領域（範囲）」の支援内容はお互いに関連して成り立っており、重なる部分もあります。
これらは障害のある子どもが、将来、日常生活や社会生活を円滑に営めるようにすることを目標に設定されています。

療育（発達支援）の種類

ここまで「個別療育」「集団療育」という療育の方法についてご紹介をさせていただきました。
その中で行われるプログラムから、代表的なものを5種類ご紹介させていただきます。

①応用行動分析学（ABA：Applied Behavior Analysis）

応用行動分析学（ABA：Applied Behavior Analysis）は、行動の前後を分析することで、その行動の目的を明らかにし、前後の環境を操作して問題行動を解消する分析方法のことです。

自閉症の療育方法としては有効と認められています。

（参考）Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment.（APA)

https://psycnet.apa.org/record/1993-22583-001

（例）視覚過敏で周りの目線が気になって集中できない→自分の席の周りに衝立を立てて、目線をカットするようにした→集中して取り組めるようになった。

②TEACCH（Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children）「自閉症及び関連するコミュニケーション障がいをもつ子どもたちのための治療と教育」

「TEACCH」は、ASD（自閉症スペクトラム症）の症状がある本人とその家族を対象にしたプログラムです。

このプログラムは一過性のものではなく「生涯を通して行われること」、「ASD（自閉症スペクトラム症）が持つ特性を「自閉症の文化」として肯定的に捉えていること」が特徴の一つです。

具体例として、一日のスケジュールをホワイトボードに書いておく。その際、イラストなどを使って視覚的に理解できるようにする（スケジュール化）などがあります。

筆者は発達障害の方と一緒に仕事をしていますが、文字よりもイラストなどの視覚的なインプットの方が得意という方は多く、スケジュール化を用いることで仕事の予定を忘れることを減らすことができており、効果を感じています。

③SST（ソーシャルスキルトレーニング）

対人関係や社会生活に必要なスキルを学んでいく支援です。ロールプレイなど「ルールのある遊び」を通して行うプログラムが多く、集団療育としてソーシャルスキルを身に付けていきます。

④言語療法

主に言語聴覚士が支援を行います。
失語症や高次脳機能障害、聴覚障害の他、言葉の発達の遅れの為、コミュニケーションに困難を抱える子どもに対して、問題の本質を把握する為の検査・評価を実施します。

その結果に基づき、訓練、助言、その他の援助を行います。また、摂食、嚥下の問題にも専門的に対応しています。

⑤運動療法

運動を行うことで障害の症状の改善や予防を図ります。
発達障害の一種である「発達性協調運動症（DCD）」の療育や支援の手段としても活用されています。

発達性協調運動症（DCD）は注意欠如・多動症（ADHD）、ASD（自閉スペクトラム症）、限局性学習症（SLD）との併存性が高いことも知られており、不器用さが目立ってしまったり、指や体の動きがぎこちないというケースが見られます。

具体的には「縄跳びができない」「長縄跳びに入れない」「ダンスの振付を覚えられない」などの症状（粗大運動）や、「箸がうまく使えない」「食事を口からこぼしてしまう」「文字がマス目からはみ出してしまう」（微細運動）という症状があります。

子どもの状態に合わせて、平均台でのバランス運動や動きを真似して動くリズム運動などを通して、体の使い方を学んでいきます。

代表的な5つのプログラムをご紹介させていただきました。

他にも「感覚統合療法」「ポーテージプログラム」「マカトンサイン」「箱庭療法」など必要に応じた多彩なプログラムにより、療育（発達支援）を行っていきます。

療育（発達支援）の対象となる人

①障害種別

身体障害、知的障害、精神障害（発達障害含む）のいずれかに該当することです。
身体障害のある子どもには機能訓練、知的障害のある子どもは認知機能の訓練を中心に行なったりと障害特性によってプログラムを選択します。

②年齢

原則、18歳未満（放課後等デイサービスなどについては、支援が必要と認められる場合は満20歳に達するまで利用することが可能）
児童発達支援：0歳から未就学児
放課後等デイサービス：小学校入学から満20歳に達するまで

尚、障害者手帳を取得していない場合でも、お住まいの地域にある児童相談所、市区町村保健センター、医師の診断によって療育の必要性が認められた場合には対象となります。
市区町村から受給者証が交付されると、支援を受けることができるようになります。
また、受給者証を取得することで、児童発達支援に掛かる利用料金の9割が国と自治体の負担となる為、1割の自己負担でサービスを利用することができます。

利用者負担額については、前年度の世帯所得に応じて月額上限が定められていますので、利用料金の1割負担額と利用者負担額の月額上限の金額とを比べて金額が低い方が利用者の負担料金となります。

生活保護受給世帯、市町村民税非課税世帯 0円
前年度の年間所得が概ね920万円までの世帯 4,600円/月
前年度の年間所得が概ね920万円以上の世帯 37,200円/月

ただし、利用者負担額はサービス料金に掛かる費用であり、例えば「おやつ代」「昼食代」や「課外学習の交通費」などは別途実費が掛かる場合がありますので、ご注意ください。

（参考）障害者福祉・障害児の利用者負担（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/service/hutan2.html

次に、療育（発達支援）を受けられる施設はどのような種類があるのか確認していきます。

療育（発達支援）を受けられる施設

児童福祉法では、療育（発達支援）を行う施設を「通所型」「入所型」の2種類が設置されています。
さらにそれぞれの施設が「福祉サービスのみを行う福祉型」と「福祉サービスと医師による治療を合わせて行う医療型」に分かれます。
つまり、4類型に分類されていることになります。

①通所型支援

通所型支援では、施設への通所によって、日常生活における基本的な動作などの支援や、集団生活への適応訓練、生活能力の向上の為に必要な訓練を行います。

児童発達支援：未就学児に対して、日常生活における基本的な動作の支援、集団生活への適応訓練などを行います。
放課後等デイサービス：就学中の児童（小学生以上）に対し、生活能力の向上の為の訓練を継続的に提供することにより、学校教育と相まって自立を促進するとともに、放課後等の居場所づくりを推進しています。
医療型児童発達支援：肢体不自由がある未就学児に対し、日常生活における基本的な動作の支援、理学療法などの機能訓練を行います。

②入所型支援

都道府県が実施主体となっているサービスです。現在は、福祉型障害児入所施設と医療型障害児入所施設の2種類が設置されています。

入所施設では、通所施設と同様に日常生活を送る上で必要となる支援や、自立した活動をできる様にする為に必要な知識、技能を身に付けるためのサービスが提供されています。

■福祉型障害児入所施設で受けられるサービス

介護サービス
相談支援
機能訓練
社会活動参加の支援
コミュニケーション支援

■医療型障害児入所施設で受けられるサービス

疾病の治療、看護
医療的管理下での食事、排泄、入浴介助
日常生活上の相談支援、助言
身体能力、日常生活能力の維持、向上のための訓練
レクリエーション活動などの社会活動参加の支援
コミュニケーション支援

尚、18歳以上の障害児施設入所者については、障害者総合支援法の障害福祉サービスにより、年齢に応じた適切な支援が提供されます。

※引き続き、入所支援を受けなければその福祉を損なう恐れがあると認められるときは、満20歳に達するまで利用することが可能です。

療育（発達支援）の効果

適切に支援・療育を重ねていくと、苦手な部分を克服したり、得意な分野をさらに伸ばすことで苦手な部分が目立たなくなるケースもあります。

しかしながら、各種の支援や療育を重ねても、克服できない苦手な部分が残り、何らかの困難を伴うケースもあります。

「一所懸命やっているのにうまくいかない」「周囲から仲間はずれにされる」、「忘れ物をして先生から叱られる」等が原因でストレスを感じたり、これまでの成功体験の少なさから自信を失ってしまう場合があります。

その為、支援者は小さな成功体験の場を作ったり、出来たところを誉めたりすることで自信を付けさせていく場面を作ることが大切になります。

子どもの長所やできるようになってきたことを褒める、人は得意なことや苦手なことがあることは当たり前であることを伝えるなど、子どもの自尊心を尊重しながら理解できるように説明することで安心感と自己肯定感を育むことに繋がり、療育（発達支援）の効果が発揮されていきます。

もちろん、療育（発達支援）を受けている施設や環境が子どもの成長の為に合っているのかどうか、ご家庭では冷静な目で判断することも必要なことです。

（参考）特別支援教育について保護者・本人用（文部科学省）
https://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/material/1298171.htm

療育（発達支援）を受ける方法

ここからは、実際に受給者証を申請・取得し、サービスを開始するまでの流れをご紹介させていただきます。

①施設の見学

あらかじめ利用したい施設を探し、空き状況の確認や利用に向けた相談を行います。

②市区町村の担当窓口への利用相談

お住まいの市区町村の担当課、または、指定相談支援事業所へ相談を行います。

③支給申請

申請書、医師の意見書、身元の確認できる書類などの申請書類を揃え、市区町村に申請します。
申請時に必要な書類の一つに「障害児支援利用計画案」がありますが、こちらは、指定相談支援事業所で作成していただけます。

④通所支給の要否が決定

申請書類の内容を基に、市区町村の担当課職員と面接を行います。
こちらでは、利用条件を満たしているか、希望する利用頻度は何回か、などの聴き取り調査が行われます。

※市区町村や利用を希望するサービスの種類によっても様々ですが、申請から支給決定まで約2週間、長くて1〜2ヶ月かかるとしている自治体もあります。

⑤決定通知書・通所支援受給者証の発行

通所支給の決定通知書、支給量（障害児通所支援を利用できる1ヶ月あたりの日数）、通所給付決定を行った障害児通所支援の種類、通所給付決定の有効期間などが記載された受給証が発行されます。

⑥施設と契約

受給者証がお手元に届きましたら、施設と契約ができるようになります。利用を希望する施設へ連絡し、手続きを進めます。

療育（発達支援）を始めるタイミングはいつ？

発達障害は先天性の脳の機能障害と言われていますが、全般にわたり発達に遅れがあるというわけではない為、周囲が気づくことが難しいと言われています。

例えば社会人になって一人暮らしを始めた時期に初めて「一人で日常生活を送ることが難しい」ことを自覚するというケースも見られます（大人の発達障害）。
家庭や学校などでも気付かれないまま大人になり、社会生活に困難さを感じたり、就職先などで思いがけない非難を受ける、ということもあります。
結果として、強いストレスを感じることによる抑うつ症状に発展する危険性も考えられます。

そのような状況を未然に防ぐためにも、乳幼児健診などで療育的支援が必要と認められた場合や、発達に不安を感じた時点で、なるべく早く行政機関への相談や必要に応じて医師の診断を受けることが望ましいとされています。